#001

Phimosis et adhérences balano-préputiales (1/2)

Anatomie du pénis en coupe
Le prépuce recouvre physiologiquement le gland chez le nourrisson ; sa rétractabilité progressive est naturelle.

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  • Prépuce physiologiquement non rétractable à la naissance : 50 % à 1 an, 90 % à 3 ans, 95 % à 7 ans, 99 % à 16-18 ans — évolution naturelle = la règle.
  • Distinguer phimosis primitif (physiologique, peau saine, anneau souple) du phimosis secondaire (pathologique, anneau cicatriciel blanc = lichen scléreux / BXO).
  • Adhérences balano-préputiales = situation normale du nourrisson : libération naturelle par le smegma, sans geste médical.
  • Phimosis primitif non compliqué : pas de geste agressif systématique. Corticoïdes locaux (bétaméthasone 0,05 %, 2×/j, 4-6 semaines) + décalottages doux.
#002

Phimosis et adhérences balano-préputiales (2/2)

Gland et sillon balano-préputial
Le smegma assure la libération naturelle des adhérences. Un paraphimosis constitué une urgence chirurgicale.

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  • Phimosis symptomatique ou secondaire : corticothérapie locale en 1re intention, chirurgie (plastie Duhamel ou circoncision) si échec ou mictions ballonisantes.
Le paraphimosis est une urgence : recalottage par compression manuelle du gland ; incision dorsale puis circoncision différée si échec.
#003

Cryptorchidie : généralités et diagnostic (1/2)

Migration testiculaire
Descente du testicule du rétropéritoine au scrotum via le canal inguinal. L'arrêt de migration = cryptorchidie.

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  • 1 % des garçons nés à terme à 1 an (20-30 % des prématurés) ; descente spontanée après 6 mois exceptionnelle.
  • Cryptorchidie + anomalie de la verge (hypospadias, micropénis) = suspecter une anomalie du développement sexuel (ADS) → bilan génétique et endocrinien urgent.
  • Testicules oscillants (réflexe crémastérien vif, scrotum déplissé, testicule redescendant) : surveillance annuelle, pas de traitement.
  • Testicules impalpables bilatéraux : avis spécialisé urgent (ADS, hyperplasie congénitale des surrénales chez 46,XX virilisé).
#004

Cryptorchidie : généralités et diagnostic (2/2)

Appareil reproducteur masculin
L'examen clinique (enfant en tailleur, palpation du canal inguinal de haut en bas) est la clé — aucune imagerie n'est indiquée.

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  • Diagnostic purement clinique (enfant détendu, en tailleur) ; aucune imagerie (échographie, IRM) ne localisé mieux un testicule non palpable.
#005

Cryptorchidie : traitement et pronostic (1/2)

Testicule exposé
Orchidopexie avant 12-18 mois pour limiter les lésions histologiques de la lignée germinale.

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  • Chirurgie entre 6 et 18 mois : les lésions histologiques (déplétion germinale, fibrose) apparaissent précocement et sont moins sévères après abaissement précoce.
  • Traitement hormonal (HCG/GnRH) : descente dans seulement 20 % des cas, pas de bénéfice sur la fertilité — non recommandé en 1re intention (EAU/ESPU).
  • Testicule non palpable : laparoscopie exploratrice → abaissement en 1 ou 2 temps (technique de Fowler-Stephens si nécessaire).
  • Testicule palpable : abaissement par voie inguinale + section des fibres crémastériennes + fermeture du canal péritonéo-vaginal ; succès > 90 %.
#006

Cryptorchidie : traitement et pronostic (2/2)

Testicule, épididyme et cordon
Pour testicule non palpable : laparoscopie exploratrice = technique de référence.

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  • Pronostic : paternité normale après cryptorchidie unilatérale traitée précocement. RR de cancer testiculaire ×5-10, persistant même après orchidopexie.
Après orchidopexie, le drainage lymphatique devient ilio-inguinal (plus lombo-aortique) — capital pour un éventuel curage ganglionnaire ultérieur.
#007

Hydrocèle de l'enfant

Testicule et tunique vaginale
L'hydrocèle = épanchement entre les feuillets de la vaginale. Chez l'enfant, le plus souvent communicante (persistance du canal péritonéo-vaginal).
Testicule et épididyme
Transillumination positive = hydrocèle. Au moindre doute (masse solide) → échographie scrotale.

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  • Hydrocèle communicante : oblitération incomplète du processus vaginal, présente chez 80-94 % des nouveau-nés, régression spontanée ; varie de volume selon l'activité.
  • Diagnostic par transillumination. Échographie si doute sur masse intra-scrotale (torsion, tumeur).
  • Pas de chirurgie avant 12-24 mois : résolution spontanée fréquente, pas de risque testiculaire.
  • Chirurgie au-delà de 24 mois si volumineuse/symptomatique : ligature-section du processus vaginal par voie inguinale. Ponction et agents sclérosants contre-indiqués chez l'enfant.
#008

Hypospadias : définition et classification (1/2)

Classification des hypospadias
Formes antérieures (glandulaire, coronale), moyennes (mid-pénien) et postérieures (péno-scrotales, périnéales). Plus postérieur = chirurgie plus complexé.

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  • Hypospadias = hypoplasie ventrale du pénis : malposition du méat, chordée, prépuce en « tablier de sapeur », division du corps spongieux.
  • Incidence : 1/200 à 1/300. FdR discutés : perturbateurs endocriniens, FIV, petit poids de naissance.
  • Classification topographique : antérieurs/distaux (70 %), intermédiaires (10 %), postérieurs/proximaux (20 %).
  • Classification la plus fiable = niveau de division du corps spongieux, apprécié en peropératoire.
#009

Hypospadias : définition et classification (2/2)

Hypospadias vs épispadias
Hypospadias = malposition ventrale du méat + chordée + prépuce incomplet + division du corps spongieux.

Wikimedia Commons (CC BY 4.0)

  • Hypospadias postérieur + testicule(s) non palpable(s) = urgence néonatale : bilan ADS (caryotype + endocrinien).
#010

Hypospadias : prise en charge et évolution

Illustration chirurgicale
L'urétroplastie moderne vise un néo-urètre de calibre adéquat, sans poils, avec néo-méat au sommet du gland.
Anatomie péno-scrotale
Chirurgie classiquement entre 6 et 18 mois. Formes antérieures = excellents résultats ; formes postérieures = plus de complications.

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  • Objectifs : orthoplastie (correction chordée), néo-urètre de calibre adéquat sans poils, néo-méat au sommet du gland, couverture cutanée satisfaisante.
  • Chirurgie précoce (6-18 mois). Information parentale indispensable sur bénéfice/risque.
  • Antérieurs : excellents résultats (Mathieu, MAGPI, Snodgrass/TIP). Postérieurs : taux de complications plus élevé (sténoses, fistules, récidive chordée, diverticule).
  • Adolescence : taux d'insatisfaction sur la taille plus élevé, mais fonction sexuelle globalement comparable aux témoins.
#011

Varicocèle de l'enfant et de l'adolescent (1/2)

Testicule et plexus pampiniforme
Varicocèle = dilatation du plexus pampiniforme, prédominance gauche (VRG à angle droit dans la VRG).

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  • Rare avant 10 ans, 15-20 % des adolescents. Prédominance gauche. Varicocèle droite isolée/brutale → éliminer processus rétropéritonéal compressif (scanner).
  • 3 grades cliniques : I = Valsalva seul, II = palpable sans Valsalva, III = visible.
  • Écho : asymétrie > 2 mL (ou > 20 %) = hypotrophie homolatérale.
  • Pas de preuve que traitement précoce donne un meilleur résultat andrologique qu'un traitement différé — surveillance annuelle du volume testiculaire validée.
#012

Varicocèle de l'enfant et de l'adolescent (2/2)

Anatomie vasculaire du testicule
Asymétrie de volume testiculaire > 2 mL (ou > 20 %) = hypotrophie, critère potentiel d'indication thérapeutique.

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  • Indications de traitement : hypotrophie testiculaire progressive, bilatérale, anomalie du spermogramme, varicocèle symptomatique.
  • Traitement : ligature chirurgicale (inguinale/sous-inguinale microchirurgicale = référence, ou laparoscopique Palomo) ; alternative : embolisation endovasculaire.
#013

Micropénis (1/2)

Anatomie du pénis
Micropénis = verge de morphologie normale mais de longueur étirée < -2,5 DS. Distinguer du pénis enfoui.

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  • Longueur étirée < -2,5 DS (nouveau-né à terme : moyenne 3,5 cm, micropénis si < 2,5 cm).
  • Deux étiologies : hypogonadisme hypogonadotrophe (Kallmann, déficit GH, hypopituitarisme) et hypogonadisme hypergonadotrophe (insensibilité partielle aux androgènes, dysgénésie gonadique, vanishing testis).
  • Diagnostic : mesuré étirée (symphyse au gland), volume testiculaire. Différencier du pénis enfoui (taille normale, pannicule excessif) ou palmé.
  • Bilan endocrinien précoce (mini-puberté) : FSH, LH, testostérone, AMH, inhibine B, caryotype ; test HCG pour réserve testiculaire.
#014

Micropénis (2/2)

Anatomie en coupe du pénis
Mesuré standardisée de la verge étirée (symphyse au sommet du gland, en refoulant le pannicule) = essentielle.

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  • Traitement endocrinologique pédiatrique : androgénothérapie locale ou systémique (DHT gel, testostérone IM) si sensibilité androgénique conservée.
#015

Troubles du bas appareil urinaire de l'enfant (TUBA / LUTS) (1/2)

Anatomie de la vessie
Les TUBA traduisent une maturation incomplète du complexé vésico-sphinctérien.

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  • Symptômes urinaires sans uropathie obstructive ni neuropathie : urgenturie, pollakiurie, dysurie, intermittence, IU récidivantes. Prévalence 2-20 %.
  • Continence diurne 2-3 ans, nocturne 3-5 ans. TUBA = maturation incomplète du complexé vésico-sphinctérien.
  • Phase de remplissage : hyperactivité détrusorienne (urgenturie, pollakiurie, incontinence, postures « squatting ») ou vessie hypoactive.
  • Phase mictionnelle : dyssynergie vésico-sphinctérienne → dysurie, poussée abdominale, RPM élevé, IU.
#016

Troubles du bas appareil urinaire de l'enfant (TUBA / LUTS) (2/2)

Appareil urinaire complet
Sans prise en charge, les TUBA sévères (syndrome de Hinman) peuvent entraîner reflux, dilatation, insuffisance rénale.

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  • Association très fréquente à la dysfonction intestinale (constipation, encoprésie) = « bladder bowel dysfunction » (BBD) — la traiter en prérequis.
  • Diagnostic : anamnèse, calendrier mictionnel, questionnaire DVSS, examen clinique, échographie rénale/vésicale, débitmétrie + EMG périnéal ; BUD/cystographie/IRM en 2e intention.
  • Traitement = urothérapie : mesures standard (information, hygiène mictionnelle, constipation, postures relaxées, renforcement positif — succès ~80 %) ; puis biofeedback, TENS, anticholinergiques si échec.
#017

Dilatations des voies urinaires supérieures (1/2)

Dilatation bilatérale des uretères
Motif le plus fréquent en urologie pédiatrique depuis l'échographie anténatale. Capital de distinguer formes obstructives et non obstructives.

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  • Aucun test univoque ne distingue formes obstructives (chirurgie) des non obstructives (surveillance).
  • SJPU (syndrome de jonction pyélo-urétérale) : 1re cause d'hydronéphrose néonatale (~1/500-1/1000), garçon 2:1, prédominance gauche.
  • Méga-uretère obstructif primitif : 2e cause, garçon, gauche. Rémission spontanée ~85 %.
  • Bilan : écho anténatale, écho post-natale (J5-J7), cystographie rétrograde (RVU, urétérocèle, valves), scintigraphie MAG3 (4-6 semaines).
#018

Dilatations des voies urinaires supérieures (2/2)

Coupe verticale du rein
Le facteur pronostique le plus important = dysplasie rénale parenchymateuse associée — élément clé du conseil prénatal.

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  • SJPU : surveillance si asymptomatique et fonction préservée ; pyéloplastie si symptômes, dégradation fonctionnelle (< 40 % ou perte > 5 %), ou dilatation progressive majeure.
  • Méga-uretère : abstention dans la majorité des cas ; réimplantation urétéro-vésicale anti-reflux si symptômes ou détérioration.
Le facteur pronostique le plus important = dysplasie rénale parenchymateuse associée.
#019

Reflux vésico-urétéral (RVU) : classification et traitement (1/2)

Classification RVU grades I-V
Grade I : uretère seul. Grade II : pyélon sans dilatation. Grade III : dilatation modérée. Grade IV : calices émoussés. Grade V : dilatation et tortuosité majeures.

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  • Niveau de preuve globalement bas. Forte tendance à la guérison spontanée avec la maturation du mécanisme anti-reflux.
  • 5 grades (cystographie) : I = uretère seul ; II = pyélon sans dilatation ; III = dilatation modérée ; IV = dilatation franche, calices émoussés ; V = tortuosité majeure, reflux intra-rénal.
  • Traitement conservateur : surveillance ± antibioprophylaxie au long cours (cotrimoxazole/nitrofurantoïne), traitement de la BBD associée.
  • Traitement endoscopique : injection sous-urétérale (Deflux) — succès 60-90 % selon le grade, meilleur pour grades I-III.
#020

Reflux vésico-urétéral (RVU) : classification et traitement (2/2)

RVU grade I
Bas grades (I-III) : fort taux de guérison spontanée (>80 % pour I-II).

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  • Réimplantation urétéro-vésicale (Cohen = référence, succès > 95 %) si RVU haut grade persistant, infections récidivantes sous prophylaxie, ou dégradation rénale.
#021

RVU : prise en charge selon le risque (ESPU/EAU) (1/2)

RVU grade IV
Hauts grades (IV-V) : faible taux de guérison spontanée, risque élevé de cicatrices rénales.

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  • 1re année de vie : antibioprophylaxie systématique (plus haut risque de cicatrices). Toute infection fébrile = ATB parentérale rapide + bilan contrôle.
  • RVU haut grade persistant (IV-V) : correction chirurgicale à discuter. Endoscopique meilleur pour bas grades, chirurgie conventionnelle pour hauts grades.
  • RVU bas grade (I-III), asymptomatique, reins normaux : surveillance ± antibioprophylaxie (surtout si < 2 ans). Endoscopique possible si la famille souhaité une option activé.
  • Recherché et traitement de BBD AVANT tout traitement interventionnel du reflux — facteur de risque indépendant d'échec.
#022

RVU : prise en charge selon le risque (ESPU/EAU) (2/2)

RVU grade V
Grade V : néphropathie de reflux sévère, risque d'IRC — chirurgie correctrice généralement indiquée.

Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)

  • Choix fondé sur : cicatrices rénales (DMSA), grade, uni/bilatéralité, fonction vésicale, anomalies associées, âge, préférence familiale.
FdR de dégradation rénale : infections fébriles récidivantes, RVU haut grade bilatéral, anomalies corticales préexistantes, BBD non traitée.
#023

Énurésie nocturne mono-symptomatique (1/2)

Position de la vessie
Déséquilibre entre production nocturne d'uriné (polyurie par déficit ADH) et capacité vésicale fonctionnelle + déficit d'éveil.

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  • Toute fuite nocturne après 5 ans = énurésie. Prévalence 5-10 % à 7 ans, résolution spontanée ~15 %/an. Forme mono-symptomatique = sans symptôme diurne.
  • Physiopathologie triple : polyurie nocturne (déficit ADH), capacité vésicale réduite (hyperactivité nocturne), déficit d'éveil cortical.
  • Diagnostic anamnestique. Si échographies anténatales normales et pas de symptôme diurne : aucune exploration. Calendrier mictionnel + calendrier nuits sèches/mouillées indispensables.
  • Mesures de support en 1re intention : information bénigne/fréquente, répartition hydrique diurne, limitation vespérale, suppression couches, mictions régulières, renforcement positif.
#024

Énurésie nocturne mono-symptomatique (2/2)

Anatomie de la vessie
Calendrier mictionnel et calendrier nuits sèches/mouillées = outils diagnostiqués clés.

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  • Alarme nocturne = référence (ICCS) : succès 65-80 %, rechute < 20 %. Efficace si capacité vésicale réduite + enfant motivé.
  • Desmopressine (lyophilisat oral 120-240 mcg) : 1re intention si polyurie nocturne prédominante. Réponse ~60-70 %, rechute fréquente. Limiter apports 1h avant et 8h après (risque hyponatrémie).
L'imipramine ne doit plus être prescrite en 1re intention (cardiotoxicité, risque de décès par surdosage chez l'enfant).