Urologie Pédiatrique — Carnet illustré

Anatomie du pénis en coupe : corps caverneux, corps spongieux, prépuce et gland — Coupe anatomique du pénis montrant les rapports du prépuce avec le gland. Le prépuce recouvre physiologiquement le gland chez le nourrisson ; sa rétractabilité progressive est un phénomène naturel de maturation qui ne nécessite aucun geste agressif.

Gland du pénis et sillon balano-préputial annotés — Vue annotée du gland et du sillon balano-préputial. C'est dans ce sillon que le smegma s'accumule physiologiquement, assurant la libération naturelle des adhérences balano-préputiales. Un paraphimosis (prépuce bloqué en rétraction dans ce sillon) constitue une urgence chirurgicale.

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#001

Phimosis et adhérences balano-préputiales

Le prépuce est physiologiquement non rétractable à la naissance : rétractable chez 50 % des garçons à 1 an, 90 % à 3 ans, 95 % à 7 ans, 99 % entre 16 et 18 ans — l'évolution naturelle vers la rétractabilité est la règle.
Distinguer le phimosis primitif (physiologique, peau saine, anneau préputial souple) du phimosis secondaire (pathologique, anneau cicatriciel blanc du prépuce évoquant un lichen scléreux / balanitis xerotica obliterans).
Les adhérences balano-préputiales sont une situation normale du nourrisson : l'évacuation progressive du smegma assure la libération naturelle et indolore des adhérences, sans geste médical.
Phimosis primitif non compliqué : pas de geste agressif systématique (décalottage forcé, circoncision) — respect possible, ou corticoïdes locaux (bétaméthasone 0,05 %, 2x/j, 4 à 6 semaines) avec décalottages doux.
Phimosis symptomatique ou secondaire : corticothérapie locale en 1re intention, chirurgie (plastie préputiale de type Duhamel ou circoncision) si échec, mictions préputiales ballonisantes, ou malformation des voies urinaires associée diagnostiquée en anténatal.

⚠️ Le paraphimosis (prépuce rétracté irréductible dans le sillon balano-préputial) est une urgence : recalottage immédiat par compression manuelle prolongée du gland, sous AL/AG si besoin ; incision dorsale puis circoncision différée si échec.

Schéma de la migration testiculaire du rétropéritoine vers le scrotum — Diagramme illustrant la descente du testicule depuis le rétropéritoine lombaire jusqu'au scrotum via le canal inguinal. L'arrêt de cette migration à n'importe quel niveau définit la cryptorchidie ; la connaissance de ce trajet explique les différentes localisations possibles du testicule non descendu.

Appareil reproducteur masculin : vue d'ensemble — Vue d'ensemble de l'appareil reproducteur masculin montrant la position normale du testicule dans le scrotum. L'examen clinique de l'enfant détendu (en position du tailleur) avec palpation du canal inguinal de haut en bas est la clé du diagnostic de cryptorchidie — aucune imagerie n'est indiquée.

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#002

Cryptorchidie : généralités et diagnostic

Concerne 1 % des garçons nés à terme à l'âge de 1 an (20-30 % des prématurés) ; la descente spontanée après 6 mois est exceptionnelle.
Distinguer testicule(s) palpable(s) d'un testicule jamais palpé ; une cryptorchidie associée à une anomalie de la verge (hypospadias, micropénis) doit faire évoquer une anomalie du développement sexuel (ADS) et impose un bilan génétique et endocrinien urgent.
Testicules oscillants (réflexe crémastérien vif, scrotum bien déplissé, testicule redescendant spontanément en position scrotale basse) : simple surveillance annuelle, pas de traitement.
Testicules impalpables bilatéraux : avis spécialisé urgent (anomalie du développement sexuel à éliminer, en particulier hyperplasie congénitale des surrénales chez un nouveau-né 46,XX virilisé).
Diagnostic purement clinique (enfant détendu, en tailleur, palpation du canal inguinal de haut en bas) ; aucune imagerie (échographie, IRM) n'apporte de bénéfice diagnostique démontré pour localiser un testicule non palpable.

Testicule droit exposé après ouverture de la vaginale — Dissection anatomique montrant le testicule après ouverture de la vaginale. L'abaissement chirurgical (orchidopexie) vise à placer le testicule en position scrotale basse et à le fixer ; réalisé avant 12-18 mois, il permet de limiter les lésions histologiques de la lignée germinale.

Testicule, épididyme et cordon spermatique : vue anatomique — Vue des composants du cordon spermatique (artère testiculaire, plexus pampiniforme, déférent). Lors de l'orchidopexie par voie inguinale, la section des fibres crémastériennes et la fermeture du canal péritonéo-vaginal sont des temps opératoires essentiels. En cas de testicule non palpable, la laparoscopie exploratrice première est la technique de référence.

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#003

Cryptorchidie : traitement et pronostic

Si le testicule n'est pas en place à 1 an, la prise en charge chirurgicale doit être réalisée entre 6 et 18 mois : les lésions histologiques testiculaires (déplétion en cellules germinales, fibrose) apparaissent précocement et sont moins sévères après abaissement précoce.
Traitement hormonal (HCG ou GnRH) : descente testiculaire obtenue dans seulement 20 % des cas, sans preuve d'un bénéfice sur la fertilité ultérieure — non recommandé en 1re intention par l'EAU/ESPU.
Testicule non palpable : exploration laparoscopique première (référence) à la recherche du déférent et des vaisseaux spermatiques ; abaissement en 1 ou 2 temps avec ou sans section des vaisseaux spermatiques (technique de Fowler-Stephens).
Testicule palpable : abaissement par voie inguinale (incision inguinale + contre-incision scrotale) avec section des fibres crémastériennes et fermeture du canal péritonéo-vaginal ; taux de succès > 90 %.
Pronostic : taux de paternité normal après cryptorchidie unilatérale traitée précocement ; nettement abaissé si bilatérale non traitée. Risque relatif de cancer du testicule multiplié par 5 à 10 (donnée CFEU 2024), persistant même après orchidopexie.

⚠️ Après abaissement chirurgical, le drainage lymphatique du testicule devient ilio-inguinal (et non plus lombo-aortique) — donnée capitale pour le curage ganglionnaire en cas de tumeur testiculaire ultérieure.

Schéma du testicule et de l'épididyme : tunique vaginale et albuginée — Schéma du testicule montrant la tunique vaginale (feuillet pariétal et viscéral) et l'albuginée. L'hydrocèle correspond à un épanchement liquidien entre les deux feuillets de la vaginale ; chez l'enfant, elle est le plus souvent communicante par persistance du canal péritonéo-vaginal.

Testicule et épididyme : rapports anatomiques — Illustration du testicule et de l'épididyme montrant leurs rapports anatomiques. Le diagnostic d'hydrocèle repose sur la transillumination scrotale positive (masse liquidienne translucide). Au moindre doute sur une masse solide, l'échographie scrotale est impérative pour éliminer une torsion ou une tumeur.

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#004

Hydrocèle de l'enfant

Hydrocèle communicante : oblitération incomplète du processus vaginal (canal péritonéo-vaginal), présente chez 80-94 % des nouveau-nés, régressant spontanément avec l'âge ; elle varie de volume selon l'activité et l'horaire (plus volumineuse le soir).
Diagnostic clinique par transillumination (lumière traversant la collection liquidienne) ; une échographie scrotale est impérative au moindre doute sur une masse intra-scrotale (élimination d'une torsion testiculaire ou d'une tumeur).
Hydrocèles non communicantes : plus rares chez l'enfant, secondaires à un traumatisme mineur, une torsion testiculaire, une épididymite, ou une chirurgie inguinale.
Pas de chirurgie avant 12-24 mois : taux élevé de résolution spontanée par oblitération naturelle du processus vaginal ; absence de risque testiculaire pendant cette période.
Traitement chirurgical (au-delà de 24 mois ou en cas d'hydrocèle volumineuse/symptomatique) : ligature-section du processus vaginal par voie inguinale ; les agents sclérosants et la ponction sont contre-indiqués chez l'enfant.

Classification des hypospadias selon la localisation du méat urétral (antérieur, moyen, postérieur) — Classification topographique des hypospadias selon la position du méat urétral : formes antérieures/distales (glandulaire, coronale, pénienne distale), formes moyennes/mid-péniennes et formes postérieures/proximales (péno-scrotales, périnéales). Plus le méat est postérieur, plus la chirurgie est complexe.

Schéma comparatif hypospadias et épispadias — Comparaison anatomique entre hypospadias (ouverture ventrale du méat) et épispadias (ouverture dorsale). L'hypospadias associe toujours une malposition du méat, une courbure ventrale de verge (chordee), un prépuce incomplet en « tablier de sapeur » et une division du corps spongieux.

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#005

Hypospadias : définition et classification

Hypospadias = hypoplasie de la face ventrale du pénis associant : malposition du méat urétral (en amont de sa position normale au sommet du gland), courbure ventrale de verge (chordee), prépuce incomplet « en tablier de sapeur » (excès dorsal, déficit ventral), et division anormale du corps spongieux en amont du méat.
Incidence : 1/200 à 1/300 naissances masculines ; facteurs de risque discutés (perturbateurs endocriniens, FIV, petit poids de naissance).
Classification topographique du méat (la plus utilisée en pratique) : antérieurs/distaux (70 %, gland, sillon balano-préputial, tiers distal de la verge), intermédiaires/mid-péniens (10 %), postérieurs/proximaux (20 %, péno-scrotaux ou périnéaux, parfois vulviformes).
La classification la plus fiable repose en réalité sur le niveau de division du corps spongieux, mieux apprécié en peropératoire après libération cutanée (dégantage).
Hypospadias postérieur + testicule(s) non palpable(s) uni- ou bilatéral(aux) = urgence néonatale : bilan génétique (caryotype) et endocrinien pour rechercher une anomalie du développement sexuel (hyperplasie congénitale des surrénales, insensibilité aux androgènes).

Illustration chirurgicale de plastie pénienne — Illustration chirurgicale ancienne montrant les principes de la chirurgie pénienne reconstructrice. L'urétroplastie moderne vise à créer un néo-urètre de calibre adéquat, sans poils, avec un néo-méat au sommet du gland et un fourreau cutané d'aspect acceptable.

Anatomie périnéale et péno-scrotale — Illustration anatomique de la région péno-scrotale. La correction chirurgicale de l'hypospadias est classiquement réalisée entre 6 et 18 mois. Les formes antérieures donnent d'excellents résultats, tandis que les formes postérieures exposent à un taux de complications plus élevé (fistules, sténoses).

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#006

Hypospadias : prise en charge et évolution

Objectifs chirurgicaux : correction de la courbure ventrale de verge (orthoplastie), création d'un néo-urètre de calibre adéquat capable de croître avec l'enfant et sans poils, positionnement du néo-méat au sommet du gland si possible, et couverture cutanée d'aspect satisfaisant.
Indication chirurgicale fonctionnelle (méat très postérieur, courbure importante) à distinguer de l'indication esthétique (méat distal, pas de courbure) — information préopératoire des parents indispensable sur le ratio bénéfice/risque de complications.
Consensus pour une chirurgie précoce (classiquement entre 6 et 18 mois) ; possible à un âge plus tardif si diagnostic tardif ou réparation itérative.
Hypospadias antérieurs : excellents résultats fonctionnels et esthétiques à long terme (techniques de Mathieu, MAGPI, Snodgrass/TIP). Hypospadias postérieurs : taux de complications et de reprises chirurgicales nettement plus élevés (sténoses, fistules, récidive de courbure, diverticule urétral).
À l'adolescence, taux d'insatisfaction sur la taille de la verge plus élevé que la population générale, mais fonction sexuelle globalement comparable aux témoins dans les séries publiées.

Structure du testicule, de l'épididyme et du plexus pampiniforme — Schéma anatomique du testicule, de l'épididyme et du plexus pampiniforme. La varicocèle correspond à une dilatation des veines du plexus pampiniforme (réseau veineux drainant le testicule) ; elle prédomine à gauche en raison de l'abouchement à angle droit de la veine spermatique gauche dans la veine rénale gauche.

Anatomie schématique du testicule et de ses vaisseaux — Schéma montrant l'anatomie vasculaire du testicule. L'évaluation d'une varicocèle inclut la mesure échographique comparative du volume testiculaire : une asymétrie > 2 mL (ou > 20 % de volume) définit une hypotrophie testiculaire homolatérale, critère potentiel d'indication thérapeutique.

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#007

Varicocèle de l'enfant et de l'adolescent

Très rare avant 10 ans, fréquence en augmentation à la puberté (15-20 % des adolescents) ; le plus souvent asymptomatique, découverte par l'examen systématique ou par le patient (sensation de pesanteur, rarement douleur).
Prédominance gauche nette (anatomie veineuse : la veine spermatique gauche se jette à angle droit dans la veine rénale gauche) ; une varicocèle droite isolée ou d'apparition brutale impose l'élimination d'un processus rétropéritonéal compressif (scanner).
Classification clinique en 3 grades : grade I (palpable uniquement lors de la manoeuvre de Valsalva), grade II (palpable sans Valsalva), grade III (visible à l'inspection).
Évaluation échographique du volume testiculaire : une différence > 2 mL (ou > 20 %) par rapport au côté controlatéral fait considérer le testicule homolatéral comme hypotrophique.
Aucune preuve formelle qu'un traitement précoce (enfance/adolescence) donne un meilleur résultat andrologique qu'un traitement différé à l'âge adulte ; la surveillance avec mesure annuelle du volume testiculaire est une option validée.
Indications de traitement : varicocèle avec hypotrophie testiculaire progressive, varicocèle bilatérale, anomalie du spermogramme (adolescent pubère), ou varicocèle symptomatique (douleur).
Traitement (taux de succès ~75-90 %) : ligature chirurgicale (inguinale/sous-inguinale microchirurgicale = référence, ou supra-inguinale laparoscopique type Palomo) ; alternative : embolisation/sclérose endovasculaire radiologique (antégrade ou rétrograde).

Anatomie du pénis humain : composants numérotés — Anatomie du pénis avec ses différentes structures numérotées. Le micropénis est défini par une verge de morphologie normale mais de longueur étirée inférieure à -2,5 DS pour l'âge. Il doit être distingué du pénis enfoui (verge de taille normale masquée par le pannicule adipeux sus-pubien).

Anatomie en coupe du pénis : corps caverneux et corps spongieux — Coupe transversale du pénis montrant les corps caverneux et le corps spongieux entourant l'urètre. La mesure standardisée de la verge étirée (de la symphyse pubienne au sommet du gland, en refoulant le pannicule adipeux) est essentielle pour distinguer un vrai micropénis d'un pénis enfoui ou palmé.

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#008

Micropénis

Défini par une longueur pénienne étirée (stretched penile length) inférieure à -2,5 écarts-types pour l'âge gestationnel et l'âge post-natal (nouveau-né à terme : moyenne 3,5 cm, micropénis si < 2,5 cm).
Deux grandes étiologies : hypogonadisme hypogonadotrophique (déficit hypothalamo-hypophysaire en GnRH/gonadotrophines : syndrome de Kallmann, déficit en hormone de croissance, hypopituitarisme) et hypogonadisme hypergonadotrophique (insensibilité partielle aux androgènes, dysgénésie gonadique, vanishing testis syndrome).
Diagnostic clinique : mesure de la verge étirée de la symphyse pubienne au sommet du gland en refoulant le pannicule adipeux, évaluation du volume testiculaire ; à différencier impérativement du pénis enfoui (taille réelle normale, pannicule adipeux excessif) ou palmé (angle péno-scrotal aigu).
Bilan endocrinien précoce (dès les premières semaines de vie, pendant la « mini-puberté ») avec dosage des gonadotrophines (FSH, LH), testostérone, AMH, inhibine B, et caryotype ; test de stimulation par HCG pour évaluer la réserve testiculaire.
Traitement : prise en charge endocrinologique pédiatrique spécialisée ; androgénothérapie locale ou systémique (dihydrotestostérone gel, ou testostérone IM) si sensibilité androgénique conservée, pour stimuler la croissance pénienne avant et pendant la puberté.

Anatomie de la vessie : détrusor, trigone, col vésical — Schéma anatomique de la vessie montrant le détrusor, le trigone et le col vésical. Les TUBA de l'enfant traduisent une maturation incomplète du complexe vésico-sphinctérien et peuvent atteindre la phase de remplissage (hyperactivité détrusorienne) ou la phase mictionnelle (dyssynergie vésico-sphinctérienne).

Appareil urinaire complet : reins, uretères, vessie, urètre — Vue d'ensemble de l'appareil urinaire. En l'absence de prise en charge, les TUBA fonctionnels sévères (syndrome de Hinman = vessie neurologique non neurologique) peuvent entraîner des complications anatomiques graves : trabéculations vésicales, reflux vésico-urétéral, dilatation du haut appareil, voire insuffisance rénale chronique.

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#009

Troubles du bas appareil urinaire de l'enfant (TUBA / LUTS)

Définis par des symptômes urinaires (urgenturie avec ou sans incontinence, pollakiurie, dysurie, intermittence du jet, gouttes retardataires, infections urinaires récidivantes) en l'absence d'uropathie obstructive ou de neuropathie causale ; prévalence 2-20 % selon les séries.
Continence diurne normalement acquise entre 2 et 3 ans, contrôle nocturne entre 3 et 5 ans ; les TUBA traduisent une maturation incomplète ou retardée du complexe vésico-sphinctérien.
Dysfonctions de la phase de remplissage : hyperactivité détrusorienne (urgenturie, pollakiurie, incontinence par urgenturie, postures de retenue « squatting ») ou vessie hypoactive (« vessie paresseuse » : dysurie, résidu post-mictionnel, infections).
Dysfonctions de la phase mictionnelle : dyssynergie vésico-sphinctérienne (mauvaise relaxation du sphincter strié pendant la miction) entrainant dysurie, mictions en poussée abdominale, résidu post-mictionnel élevé et infections urinaires.
Association très fréquente à une dysfonction intestinale (constipation, encoprésie par anisme) = « bladder bowel dysfunction » (BBD) ; la prise en charge de la constipation est un prérequis indispensable au traitement des TUBA.
Diagnostic : anamnèse minutieuse, calendrier mictionnel (fréquence, volumes, fuites), questionnaire validé (DVSS), examen clinique (examen du dos, périnée, réflexes sacrés), échographie rénale et vésicale (épaisseur détrusorienne, résidu post-mictionnel), débitmétrie avec EMG périnéal ; bilan urodynamique invasif, cystographie ou IRM médullaire en 2e intention.
Traitement = urothérapie : mesures standard en 1re intention (information de l'enfant et de la famille, hygiène mictionnelle, correction de la constipation, postures mictionnelles relaxées, renforcement positif — succès ~80 %) ; puis thérapies spécifiques si échec (kinésithérapie périnéale avec biofeedback, neurostimulation transcutanée TENS, anticholinergiques si hyperactivité détrusorienne réfractaire — hors AMM pédiatrique).

Dilatation bilatérale des uretères (reflux vésico-urétéral) — Échographie montrant une dilatation bilatérale des uretères dans le cadre d'un reflux vésico-urétéral. La dilatation des voies urinaires est le motif de consultation le plus fréquent en urologie pédiatrique depuis la généralisation de l'échographie anténatale ; il est capital de distinguer dilatation obstructive et non obstructive.

Coupe verticale du rein : cavités pyélocalicielles et parenchyme — Coupe frontale du rein montrant les cavités pyélocalicielles et le parenchyme rénal. Le facteur pronostique le plus important pour un rein dilaté en anténatal est l'existence d'une dysplasie rénale parenchymateuse associée — élément clé du conseil prénatal aux parents.

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#010

Dilatations des voies urinaires supérieures

Problématique centrale en urologie pédiatrique depuis la généralisation de l'échographie anténatale ; il n'existe aucun test univoque permettant de distinguer de façon certaine les formes obstructives (nécessitant une chirurgie) des formes non obstructives (surveillance).
Syndrome de la jonction pyélo-urétérale (SJPU) : 1re cause d'hydronéphrose néonatale (incidence ~1/500 à 1/1000 naissances), sex-ratio garçon/fille 2/1, prédominance à gauche.
Méga-uretère obstructif primitif (obstruction de la jonction urétéro-vésicale) : 2e cause de dilatation, prédominance chez le garçon et à gauche ; rémission spontanée dans ~85 % des cas.
Bilan : échographie anténatale systématique (2e et 3e trimestres), échographie post-natale (à J5-J7 sauf formes bilatérales sévères ou rein unique : J1), cystographie rétrograde si dilatation de diagnostic anténatal (recherche de RVU, urétérocèle, valves de l'urètre postérieur), scintigraphie rénale dynamique au MAG3 (à 4-6 semaines de vie) pour évaluer la fonction rénale relative et le drainage.
Traitement du SJPU : surveillance attentive si asymptomatique avec fonction rénale préservée ; pyéloplastie (à ciel ouvert = gold standard, ou coeliosccopie/robot-assisté) si symptômes (douleurs, infection), dégradation de la fonction relative (< 40 % ou perte > 5 %), ou dilatation progressive majeure.
Traitement du méga-uretère : abstention dans la majorité des cas (rémission spontanée ~85 %) ; chirurgie (réimplantation urétéro-vésicale anti-reflux type Cohen ou Lich-Grégoir, après remodelage/modelage de l'uretère) seulement si symptômes, détérioration fonctionnelle ou obstruction confirmée.

⚠️ Le facteur pronostique le plus important pour un rein dilaté en anténatal est l'existence d'une dysplasie rénale associée — c'est l'élément clé du conseil prénatal aux parents.

Classification du reflux vésico-urétéral : grades I à V — Schéma de la classification internationale du RVU en 5 grades (cystographie rétrograde). Grade I : reflux limité à l'uretère non dilaté. Grade II : reflux atteignant le pyélon sans dilatation. Grade III : dilatation modérée. Grade IV : dilatation franche avec calices émoussés. Grade V : tortuosité et dilatation majeure, reflux intra-parenchymateux.

RVU grade I : reflux limité à l'uretère — Illustration du RVU de grade I : le produit de contraste remonte dans l'uretère sans atteindre le pyélon. Les bas grades (I-III) ont un fort taux de guérison spontanée avec la croissance (> 80 % pour les grades I-II), justifiant une surveillance avec ou sans antibioprophylaxie.

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#011

Reflux vésico-urétéral (RVU) de l'enfant : classification et traitement

Niveau de preuve globalement bas dans la littérature (études rétrospectives) ; recommandations basées sur une approche pragmatique par analyse de risque individuel, intégrant la forte tendance à la guérison spontanée avec la maturation du mécanisme anti-reflux.
Classification radiologique internationale en 5 grades (cystographie rétrograde) : grade I (reflux dans l'uretère seul) ; grade II (reflux atteignant le pyélon, calices normaux, pas de dilatation) ; grade III (dilatation modérée urétérale et pyélocalicielle, calices peu déformés) ; grade IV (dilatation urétérale et pyélocalicielle plus marquée, calices émoussés mais papilles encore visibles) ; grade V (dilatation et tortuosité majeures, papilles effacées, reflux intra-rénal).
Traitement conservateur : surveillance avec attente de la guérison spontanée, avec ou sans antibioprophylaxie au long cours (cotrimoxazole ou nitrofurantoïne), traitement systématique d'un trouble du bas appareil urinaire (BBD) associé.
Traitement endoscopique : injection sous-urétérale d'un agent de comblement (acide hyaluronique/dextranomère = Deflux) — taux de succès 60-90 % selon le grade ; meilleurs résultats pour les grades I-III, résultats médiocres pour les grades IV-V.
Réimplantation urétéro-vésicale chirurgicale (technique de Cohen = référence, succès > 95 %) ou par voie robot-assistée/laparoscopique (résultats comparables dans les séries récentes) ; indiquée en cas de RVU de haut grade persistant, d'infections récidivantes sous prophylaxie, ou de dégradation rénale.

RVU grade IV : dilatation pyélocalicielle franche — Illustration du RVU de grade IV : dilatation urétérale et pyélocalicielle franche avec calices émoussés. Les hauts grades (IV-V) ont un faible taux de guérison spontanée et un risque élevé de cicatrices rénales (néphropathie de reflux) ; la correction chirurgicale est à discuter, surtout si infections récidivantes.

RVU grade V : dilatation et tortuosité majeures — RVU de grade V : tortuosité urétérale majeure, dilatation massive des cavités avec papilles effacées et reflux intra-rénal. Ce grade expose à la néphropathie de reflux sévère et à l'insuffisance rénale chronique ; la chirurgie correctrice (réimplantation urétéro-vésicale) est généralement indiquée.

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#012

Reflux vésico-urétéral : prise en charge selon le risque (ESPU/EAU)

Tout patient diagnostiqué dans la 1re année de vie doit recevoir initialement une antibioprophylaxie (période de plus haut risque de cicatrices rénales) ; toute infection fébrile impose un traitement antibiotique parentéral rapide et un bilan de contrôle.
RVU de haut grade persistant (IV-V) : correction chirurgicale (réimplantation urétéro-vésicale) à discuter ; le traitement endoscopique donne de meilleurs résultats sur les bas grades, la chirurgie conventionnelle est plus efficace pour les hauts grades.
RVU de bas grade (I-III), asymptomatique, reins normaux : aucune preuve de bénéfice d'une correction — surveillance avec ou sans antibioprophylaxie (notamment si < 2 ans) ; traitement endoscopique possible si la famille souhaite une option active.
Recherche systématique et traitement d'un trouble du bas appareil urinaire (BBD) avant tout traitement interventionnel du reflux — la BBD est un facteur de risque indépendant d'échec du traitement et de nouvelles cicatrices rénales.
Choix de la prise en charge fondé sur une analyse multifactorielle : présence/sévérité des cicatrices rénales (DMSA), grade du reflux, uni- ou bilatéralité, fonction vésicale (calendrier mictionnel, débitmétrie), anomalies associées, âge de l'enfant et préférence familiale.

⚠️ Facteurs de risque de dégradation rénale à retenir : infections fébriles récidivantes, RVU de haut grade bilatéral, anomalies corticales rénales préexistantes (scintigraphie DMSA) et trouble du bas appareil urinaire (BBD) associé non traité.

Position de la vessie chez l'homme et la femme — Schéma montrant la position anatomique de la vessie dans le pelvis. L'énurésie nocturne mono-symptomatique résulte d'un déséquilibre entre la production nocturne d'urine (polyurie nocturne par déficit en ADH) et la capacité vésicale fonctionnelle de l'enfant, avec un déficit d'éveil associé.

Anatomie de la vessie : vue antérieure — Vue anatomique de la vessie. Le calendrier mictionnel (volumes, fréquences) et le calendrier des nuits sèches/mouillées sont les outils diagnostiques clés pour distinguer les formes à polyurie nocturne (indication de la desmopressine) des formes à petite capacité vésicale (indication de l'alarme nocturne).

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#013

Énurésie nocturne mono-symptomatique

Toute fuite d'urine pendant le sommeil après l'âge de 5 ans = énurésie ; prévalence 5-10 % à 7 ans, taux de résolution spontanée ~15 %/an. Forme « mono-symptomatique » = symptôme isolé, sans symptôme diurne (pollakiurie, urgenturie, incontinence diurne) — sinon, TUBA non mono-symptomatique nécessitant un bilan étiologique.
Physiopathologie triple : polyurie nocturne (déficit de sécrétion nocturne d'ADH), capacité vésicale fonctionnelle réduite (hyperactivité détrusorienne nocturne), et déficit d'éveil cortical en réponse à la réplétion vésicale.
Diagnostic essentiellement anamnestique : si échographies anténatales normales et absence de symptômes diurnes, aucune exploration complémentaire n'est nécessaire. Calendrier mictionnel diurne + calendrier mensuel des nuits sèches/mouillées indispensables pour orienter le traitement.
Mesures de support en 1re intention : information de l'enfant et des parents sur le caractère bénin et fréquent, conseils sur les apports hydriques (répartition diurne, limitation vespérale), suppression des couches, mictions vésicales régulières, renforcement positif et motivation de l'enfant.
Alarme nocturne (alarme de conditionnement) = traitement de référence de l'ICCS : taux de succès initial ~65-80 % et faible taux de rechute (< 20 %), particulièrement efficace chez l'enfant motivé avec capacité vésicale fonctionnelle réduite.
Desmopressine (DDAVP, lyophilisat oral 120-240 mcg au coucher) : traitement de 1re intention en cas de polyurie nocturne prédominante ; taux de réponse ~60-70 %, rechute fréquente à l'arrêt ; nécessité de limiter les apports hydriques 1h avant et 8h après la prise (risque d'hyponatrémie).

⚠️ L'imipramine (antidépresseur tricyclique, taux de réponse ~50 %, fort taux de rechute) ne doit plus être prescrite en 1re intention dans cette indication en raison de sa cardiotoxicité et du risque de décès par surdosage accidentel chez l'enfant.